　　　　　　　　　　　　　代行試験チケット購入申込書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　青森生コンクリート協同組合御中
　下記の通り代行試験チケットの購入を申込み致します。

購入申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送付先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　チケット送付先が異なる場合は右記にご記入下さい。
　　

代行試験チケット購入内容
券　　　種	数　量	金　　　額
10,000円綴　　　　　　　　　　　　（　 500円×20枚）	冊	円
10,000円綴　　　　　　　　　　　　（ 1,000円×10枚）	冊	円

合　　　計	冊	円

（注）	（１）代行試験チケットの発行は、協同組合で行っておりますので申込書に必要事項をご記入の上　　ご購入お願い致します。
	（２）代行試験チケットは、代行試験料金に応じ組み合わせてご使用いただけます。
	（３）不要となりました代行試験チケットは、申し出により払い戻し（振込料購入者負担）致します。　　ただし、綴りから切り離した代行試験チケットは対象外と致します。
	（４）紛失、汚損等による再発行は致しません。
	（５）代行試験チケットの掛売は致しません。
	（６）代行試験チケットが無い場合、代行試験業務はお断り致します。

振込先

　　　　　青森生コンクリート協同組合
　　　　　青森市栄町一丁目一番十七号
　　　　　ＴＥＬ（０１７）７４３―１１８１、ＦＡＸ（０１７）７４３―１１８４

振込銀行	青森銀行栄町支店　普通預金　　　口座番号　　　 1597660
口座名義	青森生コンクリート協同組合　　　　　理事長　　　　安田　次章

代行試験チケットの発送は、購入申込書及び代金振込確認後にさせていただきます。
尚　振込手数料は貴社にてご負担願います。